Khuyến cáo về bệnh võng mạc đái tháo đường

 

  • Bệnh võng mạc đái tháo đường không đơn thuần là bệnh lý mạch máu nhỏ mà bao gồm hiện tượng viêm và thoái hóa thần kinh. Chính vì vậy khuynh hướng điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường hiện đại phải bao gồm : giảm viêm, giảm tính thấm thành mạch và bảo vệ thần kinh

 

  1. Tổng quan bệnh võng mạc đái tháo đường
  • Tỷ lệ bệnh: 28,5% bệnh võng mạc ĐTĐ ở những bệnh nhân ĐTĐ ≥40 tuổi.
  • 13% bệnh nhân ĐTĐ có phù hoàng điểm
  • Biến chứng bệnh đái tháo đường là gánh nặng kinh tế trên tất cả các hệ thống y tế trên thế giới
  • Nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở tuổi lao động

 

  1. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
  • Chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong xác định tình trạng bệnh và điều trị
  • Phân loại giai đoạn bệnh VMDTD và phân loại phù HĐ
  • FA: cần thiết để phát hiện và chẩn đoán, theo dõi tiến triển bệnh và đánh giá kết quả điều trị
  • OCT: cung cấp thông tin định lượng và một số yếu tố nguy cơ tiên lượng cho phát hiện, theo dõi tiến triển và kết quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường.
  • Sử dụng phối hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp có thể định lượng hiệu quả điều trị.
  1. Bệnh võng mạc đái tháo đường

  • Phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ

 

  • Theo dõi phát hiện bệnh võng mạc ĐTĐ
  • Người lớn có ĐTĐ type 1: cần giãn đồng tử khám toàn diện về nhãn khoa, đáy mắt sau 5 năm từ lúc có bệnh ĐTĐ
  • Bệnh nhân ĐTĐ type 2 cần giãn đồng tử khám toàn diện về nhãn khoa, đáy mắt ngay sau khi chẩn đoán ĐTĐ
  • Nếu không có bệnh võng mạc ĐTĐ khám lại sau 2 năm
  • Nếu có bệnh võng mạc ĐTĐ khám lại hàng năm. Nếu có dấu hiệu bệnh võng mạc ĐTĐ nặng lên cần khám và theo dõi thường xuyên hơn
  • Phụ nữ cần khám trước khi có thai, và hàng tháng khi mang thai, đặc biệt 3 tháng đầu. Cần theo dõi sau đẻ 1 năm

 

  • Phác đồ điều trị cho bệnh võng mạc ĐTĐ
  • Bệnh võng mạc đái tháo đường không đơn thuần là bệnh lý mạch máu nhỏ mà bao gồm hiện tượng viêm và thoái hóa thần kinh. Chính vì vậy khuynh hướng điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường hiện đại phải bao gồm : giảm viêm, giảm tính thấm thành mạch và bảo vệ thần kinh
  • Bệnh võng mạc ĐTĐ (DR) chưa tăng sinh: theo dõi và khám chuyên khoa mắt theo định kỳ
  • 9-12 tháng: DR chưa tăng sinh nhẹ
  • 6 tháng: DR chưa tăng sinh trung bình
  • 4 tháng: Dr chưa tăng sinh nặng
  • Kiểm soát tốt đường máu và/hoặc HbA1C, huyết áp và cholesterol máu
  • Laser toàn võng mạc (PRP) thưa với DR chưa tăng sinh nặng khi: có thai, trước phẫu thuật cataract, không kiểm soát được đường máu
  • Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh:
  • DR tăng sinh giai đoạn sớm: PRP thưa ± anti VEGF
  • DR tăng sinh nguy cơ cao: PRP toàn bộ± anti VEGF
  • PRP thưa: 400-650 nốt đốt, đường kính 500μm, khoảng các các nốt laser bằng đường kính nốt
  • PRP toàn bộ: 1200-1600 nốt đốt, đường kính 500μm, khoảng cách các nốt laser bằng ½ đường kính nốt

 

  1. Phù hoàng điểm do đái tháo đường

 

  • Yếu tố nguy cơ toàn thân của phù hoàng điểm do ĐTĐ
  • Phù hoàng điểm là nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở người ở tuổi lao động. Thường gặp hơn trong bệnh đái tháo đường loại 2. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
  • Thời gian bệnh đái tháo đường
  • HbA1c, béo bệu mất bù
  • Một số yếu tố làm nặng hơn phù võng mạc như: rối loạn chuyển hóa Lipit
  • Tóm lại, cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm đái tháo đường rất phức tạp bao gồm rất nhiều yếu tố có thể kể đến như :
  • Tình trạng kiểm soát đường huyết
  • Di truyền
  • Hiện tượng viêm: rối loạn chức năng của vi bào đệm, tế bào Muller, tế bào biểu mô sắc tố, tế bào thần kinh
  • Tổn thương hàng rào võng mạc trong : hiện tượng thoát mạch, thuyên tắc vi mạch, hiện tượng thiếu máu, tăng bạch cầu
  • Tổn thương hàng rào máu võng mạc ngoài: rối loạn các cơ chế dẫn lưu dịch

Việc sử dụng steroids là hợp lý trên quan điểm điều trị theo bệnh sinh của phù hoàng điểm đái tháo đường.

 

  • Phân loại phù HĐ do ĐTĐ
  • Dựa trên lâm sàng và ảnh màu:
  • Có phù trung tâm
  • Không có phù trung tâm
  • Phù HĐ có ý nghĩa lâm sàng (CSME):
    • VM dày lên trong vòng 500μm từ hố trung tâm
    • Xuất tiết cứng trong vòng 500μm từ hố trung tâm kèm với võng mạc kế cận dày lên
    • Võng mạc dày lên rộng từ một đường kính gai thị trở lên và có bất kì một phần nằm trong khoảng cách một đường kính gai thị kể từ hố trung tâm
  • Dựa vào chụp mạch huỳnh quang:
  • Phù khu trú:do dò rỉ từ vi mạch đặc trưng bới vòng xuất tiết cứng bao quanh
  • Phù tỏa lan: do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc trong, thường không thấy xuất tiết cứng trong phù tỏa lan
  • Phác đồ điều trị phù HĐ do ĐTĐ